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中文名称:股骨头缺血性坏死 英文名称:ischemic necrosis of head of femur 定义:由于股骨头的血循环受到内在或外在的因素影响而发生障碍所导致的,以患者最初觉患侧髋关节或膝关节疼痛,站立行走时加重;休息后减轻。甚或股骨头发生塌陷,出现可产生持续剧痛,而且关节活动明显受限,行走困难等为主要表现的疾病变。 发病机制 引起股骨头坏死的原因很多,一般可分为创伤性和非创伤性两大类,创伤性的如股骨颈骨折、髋关节脱位、髋部外伤等,可直接或间接损伤股骨头血运,从而导致股骨头缺血坏死;非创伤性者诱发的因素较多 ,而且多数疾病与其发病机制尚不肯定,还有的连病因也不清,称特发性股骨缺血坏死。常见的诱发因素有:大量应用激素、长 股骨头坏死
期酗酒、肾脏移植、慢性肝病、潜水病、镰状细胞性贫血、胰腺炎、高血脂、痛风、放射病、动脉硬化等血管狭窄疾患、胶原性疾病等等。 至于一些特发性病例的真正发病机制,尚未完全了解。
根据发病原因,股骨头缺血性坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。
创伤性股骨头缺血坏死 创伤引起股骨头坏死发生率为23%。股骨头最主要的供血是旋股内侧动脉发出的上支持带动脉,主干上升为骺外侧动脉,在软骨与骨骺之间进入股骨头中央,供应股骨头至少2/3体积的血液,其紧贴骨
早期股骨头坏死实体
面,血管张力较高,移动度小,股骨颈骨折时,极易伤及此血管。而到达及分布于股骨头的血管都是几次分支后的细小血管,之间虽有吻合,但仍保持各相对独立的血供区域。所以股骨头的血供比较贫乏,当供血动脉在外伤或治疗时被损伤而突然阻断将造成缺血时,必然会引起股骨头组织细胞的一系列变化,最终导致骨坏死 。
非创伤性股骨头缺血坏死 非创伤性股骨头缺血坏死原因非常复杂,相关因素有①使用激素、大量饮酒等引起细小静脉内皮损伤,管壁胶原暴露,血小板在局部聚集,释放TXA2;另一方面,由于血管内皮细胞损伤,PGA2释放减少,导致局部血管挛缩、血栓形成等反应。使用激素、饮酒等因素还可引起脂肪代谢紊乱,静脉中游离脂肪滴增加,在局部形成脂肪栓塞。上述改变使静脉回流障碍,局部淤血,组织液渗出,髂周围形成水肿,造成局部缺血,骨营养代谢障碍,骨细胞萎缩死亡。② 肥胖 ;③血液系统疾病;④潜水病;⑤高雪氏病;⑥类脂质增生;⑦血管疾患;⑧结缔组织病;⑨ 肾移植 ;⑩急性 胰腺炎 等发病原因。还有少数病例未发现上述危险因素,称为特发性股骨头缺血坏死。其中使用皮质激素和酗酒是两个最主要的危险因素。国外研究表明90%的患者与之有关。
疾病检查 早期腹股沟韧带下压痛,髋内收、外展痛,"4"字试验阳性;到晚期则各方活动皆受限,Thomas征阳性,重者肢体缩短,并出现半脱位征。
X线应照双髋内旋150~200前后位,及屈髋外展各900蛙式(Lauenstein)位及侧位片,可从两个角度上观察坏死区大小及位置。症状之初X线片无改变,6~8个月后开始出现骨质稀疏及密度不均,以后软骨下区出现囊样变及新月征,股骨头负重区软骨下骨质密度增高,其周围可见点片状低密度区;病变进一步加重,负重区软骨下出现碎裂、塌陷,后期全部或部分区域出现不均匀的硬化、严重塌陷,股骨头不规则扁平,关节间隙狭窄,呈半脱位,Shenton线不连续。
CT、MRI可较早地发现病变,并可在各种断层上观察坏死部位,但费用贵且无特异性,可供X线后的补充检查。
辅助检查 1、 同位素扫描及γ闪烁照相
2、 骨髓腔测压及造影
3、 髓芯活检(Core biopsy)
诊断依据 1.可有股骨颈骨折、髋关节脱位或创伤、减压病、长期用皮质激素或酒精中毒等病史。
2.髋部或膝部疼痛,逐渐加剧,跛行。
3.内收肌压痛,髋关节活动受限,尤以外展和内旋为甚。可有大腿肌肉萎缩。
4.X线表现:早期股骨头轮廓正常,但在侧位相上,在股骨头前侧面持重区关节软骨下的骨质中,可见一条1~2mm宽的密度减低的弧形透明带,构成“新月征”。这一征象有重要价值。随之出现持重区软骨下骨质密度增高,其周围可见点状、片状密度减低区及囊性改变。最后软骨下骨质呈不同程度碎裂、扁平、塌陷,股骨头变扁平、塌陷、半脱位状。可见骨性关节炎改变。
5.同位素骨扫描或ECT提示股骨头区出现放射性缺损区。
临床分期 0期:髋关节无症状,X线片亦无异常,但因对侧已出现症状并确诊,而双侧受侵者又达85%以上,帮将此期称静默髋(silent hip),实际此时作同位素扫描,测骨内压或髓芯活检,已证明有改变,此时正是减压治疗的良好时机。
I期:髋关节处有疼痛,可因外伤或劳累后发生,呈进行性,夜间重,内旋、外展略受限。X线片可见部分区域稀疏,测压、活检皆表现阳性。此期减压治疗效果较好。
II期:临床症状继续加重,X线片表现为骨密度增高及囊样变,软骨下骨出现弧形透光带,称新月状征(Crescent sign),但股骨头外形仍正常。
III期:病髋疼痛妨碍行动,各方活动已明显受限,X线片股骨头边缘因塌陷而有重叠,或已失去圆形,硬化区明显。诊断虽易定,处理却已困难。
IV期:病程已至晚期,股骨头变形,关节间隙狭窄,髋臼硬化,出现明显的骨关节炎病征。
治疗原则 1.非手术疗法:适用于儿童或成年人病变属于早期,范围较小者。
2.严格避免患肢负重:单侧者可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走;双侧同时受累者,应卧床休息或坐轮椅;如髋部疼痛者,可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。这种治疗可配合理疗,但持续时间较长,一般需6~24个月或更长时间。治疗中应定期拍摄X线片检查,至病变完全愈合后才能持重。
3.积极进行股四头肌功能锻炼,以避免肌肉萎缩。
4.配合活血去瘀、补肾壮骨之中草药治疗。
5\.去除致病因素,如停止激素治疗、饮酒或放疗等
疾病治疗 股骨头缺血坏死的治疗应根据病因、年龄、病变程度、单髋还是双髋受累等给予相应的治疗,其目的在于制止病变继续发展,改善股骨头血运,促进坏死修复,最大限度地保留患髋关节的功能。对于已发展为严重骨性关节炎,年龄又较大者,可行人工髋关节置换术。
保守治疗 (1)避免负重 可先依靠手杖、腋杖等支具,严格限制负重,可使缺血组织恢复血液供应,并免受压力作用,以控制病变发展,预防塌陷,促使缺血坏死的股骨头自行愈合。但一般认为,限制负重并不能挽救股骨头坏死的病情发展,此法主要适用于不宜手术治疗的老年、一般情况差、缺血性坏死进展期及预后不良的病人。自行愈合的可能性与病灶的大小及距离关节面的远近有关:病灶小或远离关节面的,多能自行愈合;如病灶邻近关节面或病变范围较大,即使不负重,自行愈合的可能性也极小。
(2)电刺激 有成骨作用,能促进骨折愈合。电刺激可作为骨坏死的独立治疗方法或手术辅助治疗。
手术治疗 (1)保留股骨头的治疗,适用于早期股骨头坏死。
①钻孔减压 可降低骨内压,促进静脉回流,解除滋养血管痉挛,使新生血管能顺骨孔长人缺血区。主要用于早期无关节面塌陷的病人,是治疗骨坏死最简单的手术方法。
②植骨术 因植骨前需先钻孔,故又称钻孔减压植骨术。既有钻孔减压,植骨提供机械支撑,又有带肌蒂骨移植增加股骨头的血供。
③截骨术 通过改变股骨头与股骨干间的对应位置关系,达到增加股骨头的负重面积,减少股骨头所受压力,将股骨头坏死病灶移出负重区,从而减少局部承受的应力,同时,截骨术使髓腔开放,可降低骨内压,改善股骨头的血循环。④髋关节融合术 腕关节包括3排关节,即桡骨与近排腕骨之间、近排与远排腕骨之间、远排腕骨与掌骨基底部之间的关节。临床常见的腕关节结核多累及全部关节,融合时也应包括全部3排关节。但如桡骨下端粉碎性骨折、舟状骨折引起的损伤性关节炎等,病变仅累及近端1~2排关节时,只需有限融合该排关节。这样可以保留腕关节的部分活动。术中对不需融合的关节,应注意避免损伤。
(2)关节成形术
应用于关节面塌陷的股骨头坏死病人,可行金属杯关节成形术、关节表面置换术、股骨头置换术、全髋关节置换术等。 3、股骨头坏死的药品:骨肽片
靶位体液论治 它利用皮肤能够吸收并传导药效的特点,以透皮给药的方式直接作用与病患区,使用经过超声空化萃取的药物直接作用于患部,并保持恒定的浓度到病患处,利用中药使毛孔、汗腺扩张开放,使药物透入,把药效更好的送入靶位组织,通过改善身体内部环境,改善股骨头血运情况,调整津液代谢失常,减轻软组织水肿治疗股骨头坏死;以药浴进行辅助治疗,改善血液的微循环;同时利用生物长波温控仪穿透人体深层组织,加快药物吸收。在临床上配合牵引进行治疗,减少负重,促进血液循环。
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