股骨头缺血性坏死在X线方面的分期

dr.qinan

股骨头缺血性坏死(Avascular Necrosis)是临床常见疾病，是由于各种不同的病因，破坏了股骨头的血供导致股骨头缺血、坏死、塌陷，多侵犯中年人，常导致严重髋关节功能障碍，是目前常见而又难治的疾病之一。　　关于股骨头缺血性坏死的X线分期，自1980年以来国内外学者在文献中报道的方法较多，如佐佐木(1986)四期分法、山本(1984)五期分法、松野(1984)五期分法、Bonnarens(1985)五期分法、Ficat(1985)六期分法、Marcas六期分法、国内学者四期分法等，各自均不完全一致，但在晚期基本统一为髋关节骨性关节炎。目前尚无国际上统一的标准方法，现将选出具有代表性的临床各个分期加以阐述。同时，结合作者的诊治经验，在Ficat分期基础上加以详尽的叙述。
　　1．根据发病时间的长短和骨质改变的轻重不同，其x线的表现可分为早、中、晚三期。以国内学者金黄南、张雪哲等论述居多。
　　(1)早期：可见骨质弥漫性稀疏，股骨头无变形，关节间隙不窄，但骨密度不均匀，有局限性骨密度增高、硬化，且范围不等。同时在骨密度增高区的边缘有斑片状密度减低区，或股骨头持重区的软骨下骨折，表现为新月形或带形透光区，典型者呈剥苹果皮样改变，此种改变对早期诊断很有帮助，此外股骨头坏死可凹陷呈碎片状，此为重力作用的结果。
　　(2)中期；股骨头轻度变形，关节面塌陷，正常的弧形曲线消失，出现台阶征。骨密度仍不均匀，出现囊样破坏区，周围可有新骨增生，此期关节间隙可正常或变窄。
　　(3)晚期：股骨头明显变形、塌陷、压缩、变平，密度不均，常见骨质硬化及囊状相间。股骨颈粗短，髋臼受累，关节间隙变窄，关节周围如髋日缘及股骨头边缘有明显骨赘形成，且常伴有脱位。
　　2.Zinic和Marcus等结合临床和X线表现将股骨头缺血坏死分为4～6期，其中有移行阶段。 Marcus的临床X线分期为6期。
　　Ⅰ期：X线片有轻度密度增高成点状密度增高区或减低区，甚至可以阴性。
　　Ⅱ期：X线密度明显增高(全部或部分)，头无塌陷，有分界明显的骨硬化区。
　　Ⅲ期：有软骨下骨折或新月征，一般扇形骨折多见，而新月征较少见到。
　　Ⅳ期：股骨头扁平或死骨区塌陷。
　　Ⅴ期；死骨破裂，关节间隙狭窄，可见片状密度增高影。
　　Ⅵ期：股骨头肥大变形，髋臼不光滑，甚至硬化增生，部分有半脱位。
　　3．Arlet，Ficat和Hangerfard5期分法；
　　0期  (称为前临床期)(preclinealstage)。此期无临床症状，X线平片亦无异常所见，称为静默髋(silen thip)。

　　I期  (称为前放射线期)此期为最早临床表现，约有50％的患者可出现轻微髋痛，负重时加重，检查示髋关节活动受限，以内旋活动受限最早出现，强力内旋时髋关节疼痛加重，标准x线片可为阴性，也可见散在性骨质疏松或骨小梁界限模糊。
　　Ⅱa期  (坏死形成，头变扁前期)临床症状明显，且较I期加重，标准X线片示广泛骨质疏松，散在性硬化或囊性变，但头的外轮廓未中断，关节间隙正常。
　　Ⅱb期  (移行期)此期临床症状明显，头轻度变扁，塌陷在2mm以内，关节间隙正常。
　　Ⅲ期  (为塌陷期)临床症状较重，标准X线片示头外轮廓中断，有半月征，塌陷大于2mm，有死骨形成，头变扁，关节间隙正常。
　　Ⅳ期  (骨关节炎期)临床症状类似骨性关节炎表现，疼痛明显，关节活动范围明显减少，x线显示头塌陷，边缘增生，关节间隙变窄，Shenton线不连续，髋关节半脱位。
　　4．Ficat和Arlet(1980)根据缺血坏死时，骨与关节软骨病变在X线上的征象与功能检查结合起来，提出如下这种分型对某些有症状无x线征象者结合功能检查，可达到早期诊断目的。因骨软骨型的特点是早期即出现关节间隙狭窄，即一开始病变就侵犯关节软骨，而关节软骨在x线显影不明显，需有特殊x线机，在这里不加以赘述。现将骨型分期加以介绍。
　　Ⅰ期：髋痛僵硬，活动受限，而x线没有特殊征象，或有骨小梁轻度不匀，或斑点状稀疏区，骺线或关节间隙均无变化，也可把此期称为0～1期，此期适于作血流动力学；放射性核素骨扫描或髓芯活检等综合检查。
　　Ⅱ期：整个股骨头外形及关节间隙正常，根据骨质变化又分为三型：
　　A型(疏松型)：负重区有弥漫性骨质疏松；
　　B型(硬化型)：在股骨头圆韧带区有囊性变，周围清晰，而头呈均一致性硬化改变，有时呈多少不定的斑点状硬化，此型可能为骨坏死的修复期，预后较A、c型好．
　　C型(混合型)：有透光和硬化区混合存在，硬化区常位于头颈交界区。
　　Ⅲ期：股骨头连续性断裂，在侧位片或断层片上，可能见到头顶端有塌陷或变扁，与髋曰接触缘处明显。死骨局限于相应受压部位，死骨可有断裂和嵌压。出现新月征，死骨呈圆锥状下陷。
　　Ⅳ期：股骨头进一步坏死，关节间隙变窄，并呈典型的骨关节炎改变，臼顶变形以与扁头相对应，圆形关节变为椭圆形状。关节功能障碍，只保留伸展功能，而外展和旋转功能完全丧失。
　　5．在Ficat分型基础上，结合功能检查，分出四期六型：
　　Ⅰ期  其特征是无放射学异常征象。只有一过性的关节僵硬和疼痛，通常伴有关节活动的一定限制。休息后症状缓解，在X线片上无阳性结果所见，偶尔可见到均匀一致或斑点状骨质疏松区。由于缺乏血液动力学、同位素和组织病理学方面的检查，使诊断往往不能成立。

　　股骨头上端有散在斑点状骨质疏松
　　Ⅱ期  此期特征是x线片上出现骨重建迹象，但股骨头外形或关节间隙无任何变化。持重，站立较久出现髋关节疼痛。此期又分为A、B两型：
　　ⅡA  髋关节活动轻度受限，骨质稀疏呈弥漫性，有明显的重叠影像，可累及髋臼。整个股骨头中心呈均匀一致的骨质硬化带，分界比较明显，其周围可见点状、片状密度减低区及孤立的囊性改变。
　　股骨头内上有点状片状密度减退的囊性变
　　ⅡB  其特征是有骨质密度增高与密度减低区混合存在，一般多见扇形或软骨下骨折，偶可见到新月征(系软骨下骨小梁与软骨分离或塌陷的征象)。新月征的出现是骨小梁坏死的前驱征象。
　　Ⅲ期：此期的特征是软骨下骨小梁的连续性出现断裂，有明显的囊状改变，周围常有硬化缘，因软骨下骨折而使股骨头变扁，主要在负重区。因覆盖的软骨仍保持正常，故关节间隙正常或轻微狭窄。髋关节疼痛轻微，但较持续，休息时缓解不明显。
　　Ⅳ期：其特征是软骨下骨坏死的进行性扩大，表现为关节间隙的狭窄和典型的骨性关节炎改变。此型也分为二期：
　　ⅣA：股骨头进一步变扁并受压缩，头的内外侧面均塌陷，关节间隙变窄，在头软骨下骨下方和髋臼负重部位可见小骨赘和囊性改变，也就是髋关节骨性关节炎征象。
　　ⅣB：股骨头部与髋臼进一步压缩和破坏，并有关节退行性变化，使坏死与关节炎不再能截然分辨。为适应股骨头的扁平畸形，髋臼顶也随之发生变形，由球状体关节变为圆柱体关节，部分病例股骨头碎裂，也可见股骨头骨折。虽然保留了较大屈曲范围，但是却导致外展和旋转功能的全部丧失，即半脱位征象。
　　股骨头变扁，关节间隙消失， 有半脱位。
　　股骨头塌陷明显，关节间隙变窄，有关节炎征象。
　　股骨头变扁畸形，骨密度不均，关节间隙变窄。
　　股骨头上部骨密度不均，囊性变明显。