遭遇“沉默的杀手”

dr.qinan · 发表于 2011-2-3 20:35:00

春节将至，亲朋团聚，摆桌吃饭想必是很多人这几天的生活主旋律，但大吃大喝的背后，隐藏着健康风险。在这里，谨以此文提醒大家饮食习惯和高血压之间密切的关系。如果您没有耐心阅读本文前半部分的历史故事，可直接看后半段李医生对于高血压疾病防治的饮食健康指导。

千百年来，人们一直以为，只有身体感到不适才是患上疾病，而对高血压这一古老疾病本质的逐步揭示，让人们渐渐意识到，这种可怕的疾病可以悄无声息地接近你，猝不及防地结果掉你的性命，堪称沉默的杀手。
人类对高血压的认识历程中，不但充满了探索和追求、勇气和智慧，还间或交织着谎言与欲望、利益与贪婪。《剑桥人类疾病史》（The Cambridge World History of Human Disease）的编著者们认为，这一波澜壮阔的历史剧之帷幕是由中国人开启的。
恐怖的测压法大约公元前2500年，《黄帝内经》中对脉搏的描述“盛而坚曰胀”，被有些学者认为是世界上最早关于高血压的记载。4000年后，英国医生理查德·伯瑞特（Richard bright，1789~1858）在1827年提出，病人发生水肿是因为肾脏的血管发生了阻塞。一直到19世纪末期，医生均把脉搏体现出的这种特点当成是某种肾病的一个表现。以现代的眼光看来，当时的认识水平能在多大程度上将水肿与高血压联系起来，是十分可疑的，因为彼时人们尚没有可以精确测量病人血压的有效手段，合理的治疗自然也无从谈起——尽管此前200年便有科学家已经意识到血压的存在了。
1628年，英国科学家威廉·哈维（William Harvey，1578~1657）在前人研究的基础上，通过大胆设想，经过了多年的实验和观察之后，发表了划时代的论血液循环的著作，这一发现，标志着生命科学新的开始，也是16世纪科学革命的一个极为重要的组成部分。在这一发现过程中他注意到当动脉被割破时，血液就像被压力驱动那样喷涌而出，通过触摸脉搏的跳动，会感觉到血压。正如哈维自己所说，血液循环学说的提出，将对医学，生理学，病理学等诸多相关学科产生巨大的推动作用，多少不明或疑难可以被揭示，但要完成它，我的一生是不够的……哈维生前并没有提出任何可以测量血压的办法，第一次对动物血压的测量，也是血液循环学说出现之后百多年的事了。

1733年英国学者、皇家学会会员斯蒂芬·黑尔斯（Stephen Hales，1677-1761)
首次测量了动物的血压，该方法在今天看来虽不无“残忍”，却是真正揭示血压这一重要生理现象的一个开端。他用尾端接有小金属管的长9英尺（274厘米）直径六分之一英寸的玻璃管插入一匹马的颈动脉内，此时血液立即涌入玻璃管内，高达8.3英尺（270厘米）。这表示马颈动脉内血压可维持270厘米的柱高。当时的画家记录下了1733年海耶斯牧师首次为马测量血压的情形。在当时，人们还看不出测量血压有什么实际意义，而黑尔斯的实验所以能够出现，恐怕要归功于当时医学诸派别之一的物理医学派，由于物理医学派认为人体就是一部机器，血管也即水管，那么测量一下这根水管里的压力也就成了顺理成章的事了，管它有意义没意义呢。我甚至觉得，只是黑尔斯认为测量动物血压这个事比较好玩，在好奇心的驱使下，促成其完成了这一具有重大意义的开创性的实验。
显而易见，这种既血腥又极为不便的方法不可能应用于人类，如果每次我们体检测量血压时都需要那么长的一根管子又要切开动脉，还要眼睁睁地看着自己的血液涌起一米多高（100毫米汞柱=1359.5148552632毫米水柱），恐怕很多人没等结果出来就直接吓瘫了。后来，法国医生普赛利（Jean Louis Marie Poiseuille， 1797-1869)采用内装水银的玻璃管来测量血压，由于水银的密度是水的13.6倍，此法大大减少了所用玻璃管的长度，即使玻璃管内的压力很大，也不至于把管中的水银柱顶起太高。比起黑尔斯来，普赛利这种血压测量法要简便点了。此时，普赛利已经对血压之于人体生理的意义进行了一些初步探索。
文献记载直到1856年，才有医生开始用上述方法测量人的血压。不过，作为一位现代外科医生，经常在一些风险并不太大的手术治疗之前，都要费尽唇舌才能说服患者，考虑到这种测量血压方法的恐怖程度，我真的很难想象能有几个患者会接受这种测量。这得要有多执着的医生，更要有多勇敢的病人？也许这种实用性太差的血腥方法，注定不会有太长的生命力。学者们随即开始探索无创的方法，既然在体表可以感受到动脉的搏动，那么能否在不割开血管的情况下，直接让脉搏的搏动传导给水银柱呢？最初的一些基于此的设计，虽然避免了血管的切开，但由于太过粗糙，测量结果的准确性照比前述直接测量法差很多。直到1896年，事情才出现转机。
意大利医生里瓦罗基（Scipione Riva-Rocci，1863-1937)在前人测量血压的试验基础上（踩在前人的肩膀上是多么地重要啊），又进行了深入的分析与研究，经过大胆的试验，终于改制成了一种可以兼顾安全性和准确性的血压计。这种血压计由袖带、压力表和气球三个部分构成。测量血压时，将袖带平铺缠绕在手臂上部，用手捏压气球，然后观察压力表跳动的高度，以此推测血压的数值。显然，以这种血压计测量血压较之哈尔斯的测量方法要安全得多了。但是，和血腥的直接测量法相比，里瓦罗基的间接测量法在准确性上还是稍逊一筹，它只能测量动脉的收缩压，而且测量出的数值也只是一个推测性的约数。但到此时，血压计的样子已经接近我们所熟悉的那种袖带血压计了，好像只缺了一样东西，是吧？

为了克服这些不足，大约10年后，俄国外科医生尼古拉柯洛特（Николай Сергеевич Коротков1，1874-1920，20世纪血管外科的先驱）对其进行了改进，在测定血压时，另在袖带里面靠肘窝内侧动脉搏动处放上听诊器。测量开始时先用气囊向缠缚于上臂的袖带内充气加压，压力经软组织作用于肱动脉将其压憋，阻断其内的血流，当所加压力高于心脏收缩压力时，由气球慢慢向外放气，袖带内的压力即随之下降，当袖带内的压力等于或稍低于心缩压时，随着心室收缩射血，血液即可冲开被阻断的血管，发出与心脏搏动相应的节律音——柯氏音，用听诊器听到这一声音的瞬间，水银柱所指示的压力值即相当于收缩压；继续缓慢放气，使袖带内压力继续逐渐降低，这段时间里，袖带内压力低于心收缩压，但高于心舒张压，因此心脏每收缩一次，均可听到一次柯氏音。当袖带压力继续降低达到等于或稍低于舒张压时，血流复又畅通，这种声音便突然变弱或消失，这个声音明显变调时水银柱所指示的压力值即相当于舒张压。大量临床应用证明，这种血压计测定血压的方法既准确，又安全，所以它一直延用至今。由于尼古拉柯洛特并没有对血压计的基本结构作出重大改变，因此，人们普遍认为袖带血压计的发明者为里瓦罗基。后人们为了纪念里瓦罗基的重大贡献，那些在高血压的研究领域获得突出成绩的医学工作者，将会被意大利高血压学会授予里瓦罗基奖。
从1592年伽利略研制成世界上第一支温度计到1636年可用于医学实践的第一支体温计的问世，用了不到50年；1816年法国名医雷奈克（René Laennec ,1781-1826)发明听诊器的过程，则仿佛是在一瞬间就完成了，而血压计的发明，从1733年黑尔斯开创性的实验到1905年袖带式血压计的完善则前后历时170余年。
至此，为现代人所熟知的西医手上的诊断法宝“老三样”已悉数登场了，时间已经指向了20世纪，西方传统医学在经历了几乎同样漫长黑暗的蒙昧时代之后，终于破茧成蝶，在科学灯火的指引之下，开始向着在各个领域分路进击了。
迟来的血压计

在血压计被广泛应用之前，西医们只能通过脉搏的特点来估计血压情况，并判断病人的预后，这也许是剑桥医学史的编著者们将“高血压”的最早记录归功于古代中国的原因之一。实际上，剑桥医学史援引的《皇帝内经》的段落，似乎仅仅是描述了某种脉象与浮肿的关系。而中国人自己则更喜欢引用《皇帝内经》中“咸者，脉弦也”的论断来证明，中医不但很早就记载了高血压，还发现了盐与高血压的关系。不忘提一句，西方人直到1904年才发表了第一篇阐述盐与高血压关系的论文……如果中国人在高血压与盐的关系这一问题的认识上，果真足足领先了西方4000多年，那何以当他们在20世纪初就已经基于食盐和心血管疾病的关系建立了饮食指南，而我们却对食盐的日常摄入量稀里糊涂了4000余年呢？从1592年伽利略研制成世界上第一支温度计到1636年可用于医学实践的第一支体温计的问世，用了不到50年；1816年法国名医雷奈克（René Laennec，1781~1826）发明听诊器的过程，则仿佛是在一瞬间完成的——“1816年我去探视一位年轻的女心脏病患者，由于她体形肥胖，以手叩诊起不了多大作用，碍于风俗，又不能附耳于其胸口做诊断，这时，我忽然想到了少年时用木杆传递声音的游戏。灵光一现之后，我立刻用纸卷成圆筒，结果一点也不意外，我听到心脏运动的声音，比我以前任何一次直接附耳于患者胸口来得更清晰。从那一刻，我思索着，这是一个好办法……”而血压计的发明则前后历时200余年。
至此，为现代人所熟知的西医手上的诊断法宝“老三样”已悉数登场，时间指向了20世纪，西方传统医学在经历了几乎同样漫长的蒙昧时代之后，终于破茧成蝶，在科学的武装之下开始在各个领域攻城拔寨了。
20世纪10年代，费希尔（J. W. Fisher）报道了其数年的研究成果，提出了血压水平与人类过早死亡的关系，他指出，那些收缩压高于160mmHg（毫米汞柱）的人比收缩压低于140mmHg的人早死的风险高2.5倍。这引起了学界的巨大兴趣，相关研究得以全面展开……20世纪50~60年代开展的大量人群血压分布及血压与心血管病关系的流行病学和临床研究，证实了高血压是引起心血管病的主要危险因素。费希尔可能是最早将计量学引入高血压研究的人，而他做这项研究的最初目的，似乎只是想让自己的公司少赔点钱——因为他是一家保险公司的医学顾问，他建议保险公司应该对任何比自己所在年龄组平均血压高15mmHg的人进行家族史的调查。
时至今日，关于高血压的研究仍在继续深入，虽然我们尚未彻底揭开最后的谜底，但已有的研究成果已经能够在很大程度上改善高血压病人的生存质量了，然而令人十分痛心的是，很多本应该为民众所了解的相关知识——那些集中了百多年来万千学者智慧和汗水的科学建议，并未在大众中得到应有的普及。
按照2009年国家心血管病中心/中国高血压联盟/阜外心血管病医院公布的数据，中国有2亿高血压患者，且每年新增加1000万人。心脑血管病现已成为中国人首位死因，而高血压则是第一危险因素，心脑血管病合并占总死亡的44.4％。
这么庞大的一个人群在奸商的眼中无疑是一个无限的金矿，无怪乎江湖医生们可以频频抛出各种祖传秘方和新奇仪器。更可怕的是，这种表面波澜不惊，暗底急流涌动的奸商大战，使得他们各自网罗起“科学家”、“医生”、记者、演员，发表对各自有利的论文和报道，甚至不惜舍下脸皮“现身说法”以佐证奇效。可怜的病人们常常被蒙在鼓里，接受他们推销的各种昂贵、花样不断翻新的“新一代产品”。大师们汹涌而来、滚滚而去，唯余懵懂之受众无头苍蝇般乱撞，甚至有许多人深陷在类似的骗局中，一次次吃亏上当。
是时候改变这种令人痛心疾首的情况了。
关于中国目前高血压防治方面，有学者总结出了一个“三低现象”，即知晓率低、治疗率低、控制率低，可实际上这所谓的三低的根由还是知晓率低——因为无知，所以无惧，进而不治。
高血压有多危险？用“沉默的杀手”（silent killer）来形容高血压的危险性简直太贴切不过了，委内瑞拉心血管专家伊戈尔•莫尔在2006年的“世界高血压日”（每年五月份的第二个星期六）接受媒体访问时说：“高血压是致人死亡或残疾的‘沉默杀手’，但人们对待它的方式却‘过于温柔’。如果有人被确诊患有癌症，他会立刻感到非常惊恐；如果是被确诊患有高血压，他就不会觉得情况很糟。可实际上，死于高血压的人数是死于癌症人数的４倍。高血压最初不会带给患者什么不适感，可它一发病，症状就可能是因脑卒中或心肌梗塞而导致的死亡。”

具体说来，高血压可累及的器官系统主要包括：动脉、心脏以及肾脏、中枢神经系统（脑）和视网膜。以肾脏为例，由于肾小动脉受累造成管腔狭窄甚至闭塞，引起肾脏发生一系列病理改变，最终将导致肾脏功能衰竭，出现尿毒症——至此，理查德•伯瑞特在 1827年所提出的肾病理论才真正同高血压建立确切的关联。同理，视网膜的受累也是由于视网膜小动脉的痉挛硬化，致使视网膜发生出血等病变，表现为视物模糊甚至失明。即使部分对高血压的危害有一定程度了解的人，似乎也对高血压对肾脏及视网膜的危害不甚了了，那是因为多数人在未出现肾及视网膜的严重病变以前，已经于此前死于心脏和脑的并发症了。
由于高血压的存在，脑部小动脉可发生从痉挛到硬化等一系列改变，而脑部的血管本身比较薄弱，硬化后更是脆弱，再加上在长期的高血压作用下，脑部小动脉容易有微小动脉瘤形成，易在血管痉挛压力出现波动时发生破裂出血。另外，在脑部小动脉硬化的基础上又容易导致血栓形成引起脑梗死，而梗死后的脑组织软化又可引起病灶周围的脑组织出血……这些情况统称为脑血管意外，俗称脑卒中或中风——轻者致残，重则致命。
当然，由于心脏是整个循环系统的最核心器官，因此受高血压之累首当其冲的还是心脏。正所谓近水楼台先得“病”。
长期的全身小动脉管腔的缩窄导致周围血管阻力上升，心脏射血时被迫增加做功，力不能及时，心肌将增厚以应对，而这种补救措施又将影响心脏的舒张功能，久而久之，心功能渐渐衰竭。但最惨的还不是这种情况，毕竟这种渐进性的变化尚能给医患双方以足够的治疗时间，那些同时合并冠状动脉粥样硬化（高血压可促进其发展）的病人则随时可能由于一次严重的心梗发作而告别这个美丽的世界。
综上，大家可以看出，心、肾、脑、视网膜的病变其实都源自于（小）动脉的病变，而大动脉本身严重的病变亦是动脉瘤形成的原因之一，以腹主动脉瘤的破裂为例，急诊手术的死亡率为99%，凶险异常。事实上，多数接触过此类病人的外科医生，基本没有急诊手术救活人的经验。从开始外科实习至今，近8年的时间里，我个人所经历的唯一一次病人死在手术台上的例子就是一位腹主动脉瘤突然破裂的患者，我永远忘不了那个骇人的场景，面对喷涌而出的动脉血，兄弟们拼尽全力亦未能改写悲剧。
虽然多数高血压病人就诊时多以某一症状最为突出，但通常这些病变并不是单独发生的，只是有些病变尚不足以产生病人可以感知的临床症状。如不及时治疗，各种病变组团作战将引发人体如多米诺骨牌般的级联破坏反应，那时候的病人将仿佛是一艘到处漏水的破船，任何人亦无法挽狂澜于既到——行将崩溃坍塌的人体大厦早已失掉了被扶起的最佳时机。
如何避免悲剧？世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)认为，健康的生活方式不但是高血压病患者非药物治疗中非常重要的一部分也是普通人防病的法宝，《中国高血压防治指南》中对健康的生活方式建议为：减少钠盐摄入，合理饮食，规律运动，控制体重，戒烟，限制饮酒，心理平衡。

当下《三国演义》正在热播，很多一定会对诸葛亮气死周瑜骂死王朗的桥段印象深刻，可同样的办法用到心理素质极好的司马懿身上就丝毫不起作用。这些情节虽然极可能是作者虚构的，但却不乏现实基础。以一个存在心脑血管基础疾病的患者为例，强烈的情绪变化会使血压忽然波动，因此，导致突发心脑血管意外而猝死并非不可能。事实上，在今日之社会，因为这种情况引起的司法纠纷及责任认定仍然是个很头疼的事。“我就跟他吵了一架，然后他就死了，我吵架之前还得确认他有没有心脏病高血压么！” 研究表明，长期精神压力和心情抑郁是引起高血压的重要原因之一，这些不良刺激将导致调节血管舒张收缩的中枢平衡失调，变成以收缩为主，从而血管阻力增加，血压上升。可见减轻精神压力，保持平衡心理是多么的重要。《指南》中提出的措施包括：保持乐观情绪、减轻心理负担、克服多疑心理、纠正不良性格、抵御不良社会因素、进行心理咨询、音乐疗法及自律训练或气功（指南原文如此，我对气功的作用存疑）等。生活中难免遇到不如意的事与人，面对那些别有用心的“诸葛亮”，要想活得健康些，不妨学学司马懿。
对于高血压患者，不良的精神状态常使他们较少采用健康的生活方式，如酗酒、吸烟等，并降低对抗高血压治疗的依从性。
《指南》主张坚决戒烟限制饮酒，由于多年的宣教，吸烟有害的观念早已深入人心，但是说到饮酒，很多人就比较迷糊了，因为我们似乎也见过“非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险”之类的观点，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关，大量饮酒可诱发心脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病，高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性（如饮酒，建议每日饮酒量应为少量，男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于2~3两，或啤酒小于半斤~1斤，或白酒小于0.5~1两；女性减半，孕妇禁酒。不提倡饮高度烈性酒）。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好——我想WHO所以没说坚决戒酒，只能理解为对传统社会习俗的妥协了，毕竟酒文化太过深入人心，而且，有谁能剥夺民众以损害长久健康换取须臾快乐的自由呢。
所谓有钱难买老来瘦，肥胖的危害和运动的益处应该是不言自明的事了，《指南》对体重的要求为体质指数（体重(kg)/身高(m)的平方）保持 20~24kg/m2，但运动方式及强度必须因人而异，按科学锻炼的要求，常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120~130次/分，必要时需在医师指导下进行。
关于针对高血压病人的饮食调整部分实乃重中之重，却也是“大师们”兴风作浪的重灾区，唯利是图或别有用心之辈不知制造了多少“食疗”神话，这些神话一度甚嚣尘上，大有鸠占鹊巢之势。那么科学的饮食建议究竟是什么样的？
2009年12月由卫生部疾病预防控制局、国家心血管病中心和中国高血压联盟第一次针对基层医生（包括经过培训的乡村医生）共同制定并发布了2009年《中国高血压防治指南》的基层版，这个版本的饮食建议十分具体而实用，故原文转抄如下：

减少钠盐摄入，每人食盐量逐步降至每天6克。
1．日常生活中食盐主要来源为烹饪用盐以及腌制、卤制、泡制的食品，应尽量少用上述高盐食品。
2．建议在烹调时尽可能用量具称量加用的食盐量，如特制的盐勺，如普通啤酒瓶盖去掉胶皮垫后水平装满可盛6克食盐。
3．宣传高盐饮食的危害，高盐饮食易患高血压。
合理饮食，减少膳食脂肪。
1．总脂肪占总热量的＜30%，饱和脂肪＜10%，食油＜25克/天；瘦肉类50～100克/天，鱼虾类50克/天。
2．新鲜蔬菜400～500克/天，水果100克/天。
3．蛋类3～4个/周，奶类250克/天，少吃糖类和甜食。

以上，就是全部的有关高血压非药物治疗部分，道理好懂，但贵在长期坚持。不过，高血压的治疗乃是一个复杂而漫长的过程，非药物治疗虽然极重要，但决不可因此而拖延甚至拒绝必要的药物治疗。
最新的高血压的诊断标准为：非同日3次测量血压，血压收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。这里指的非同日3次，一般是指间隔2 周测量1次。通常，诊断一经确立，治疗即应开始，但具体的治疗应该如何开展，血压应当控制在何种水平，依据高血压病人不同的危险分级均有所不同，这已不是一篇文章所能完成的任务了。现代医学的专业化程度之高，远不是任何人都有能力去“指点江山”，只有充分相信专科医生的建议，有问题及时沟通交流，才能为自己的健康保驾护航。除此而外，一旦出现问题，谁能负得了责任？
已发表于《新发现》2010年12月刊

Dr.LinZhen · 发表于 2011-2-7 09:57:19

那天也刚好看到这篇文章

dr.qinan · 发表于 2011-2-7 13:21:00

哎呀，这个图片防盗链接，是为什么啊。